Cuidados del paciente quirúrgico: preoperatorio, postoperatorio — Tema 15 · Test y apuntes TCAE

El cuidado del paciente quirúrgico es uno de los bloques más evaluados en las oposiciones de TCAE, tanto en hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) como en comunidades autónomas. El auxiliar de enfermería interviene en las tres fases del proceso quirúrgico —preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio— y debe conocer con precisión los protocolos, plazos y responsabilidades que le corresponden.

Marco normativo

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (OMS, 2009): instrumento de seguridad de aplicación universal en quirófanos.
Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists): sistema de estratificación del riesgo anestésico.
Guía CDC para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017): referencia internacional en control de infecciones perioperatorias.
Proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ): protocolo de prevención de la infección quirúrgica aplicado en hospitales españoles (versión 2023 de la SEMPSPGS).
Guías de ayuno preoperatorio de la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor): establecen los tiempos mínimos de ayuno según el tipo de alimento.
Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), adoptado en España por el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM).
Protocolos de preparación quirúrgica, cuidados postoperatorios inmediatos y cuidados postoperatorios en cirugía abdominal de los hospitales del SNS.

Estructura del proceso quirúrgico

El proceso se divide en tres fases:

Preoperatorio: desde que se decide la intervención hasta que el paciente entra en quirófano.
Intraoperatorio: desde la entrada en quirófano hasta el traslado a la sala de recuperación.
Postoperatorio: desde la salida del quirófano hasta el alta o la recuperación completa.

Conceptos clave

Consentimiento informado (Ley 41/2002)

El art. 8 de la Ley 41/2002 establece que toda actuación en el ámbito de la salud requiere el consentimiento libre y voluntario del paciente, previo a la intervención.
El consentimiento debe ser escrito en los casos de intervención quirúrgica (art. 8.2).
El art. 9 regula los límites del consentimiento (p. ej., riesgo inmediato grave sin posibilidad de obtener autorización, art. 9.2.b, en que se actúa sin consentimiento) y el consentimiento por representación (paciente no capaz de decidir, capacidad modificada judicialmente, menores, art. 9.3).
El TCAE no es el profesional responsable de obtener el consentimiento, pero debe verificar que el documento firmado está en la historia clínica antes de la cirugía.

Clasificación ASA del riesgo anestésico

La ASA clasifica a los pacientes en seis categorías según su estado físico:

ASA I: paciente sano, sin alteración orgánica.
ASA II: enfermedad sistémica leve (hipertensión controlada, diabetes controlada, obesidad leve).
ASA III: enfermedad sistémica grave pero no incapacitante (EPOC, insuficiencia cardíaca moderada).
ASA IV: enfermedad sistémica grave con amenaza constante para la vida.
ASA V: paciente moribundo; no se espera supervivencia sin la intervención.
ASA VI: paciente en muerte cerebral, donante de órganos.
Se añade la letra E (emergencia) a cualquier categoría cuando la cirugía es urgente (ej. ASA III-E).

Ayuno preoperatorio (SEDAR)

Las guías de la SEDAR establecen tiempos mínimos de ayuno antes de la anestesia:

Líquidos claros (agua, zumo sin pulpa, té sin leche): 2 horas.
Leche materna: 4 horas (lactantes).
Leche de fórmula, leche no materna y comida ligera: 6 horas.
Comida sólida completa o con grasa: 8 horas.

Estos tiempos son mínimos, no máximos. El TCAE debe registrar la hora de la última ingesta y comunicar cualquier incumplimiento al equipo de enfermería.

Preparación quirúrgica del paciente (Protocolo SNS)

Actuaciones del TCAE en el preoperatorio inmediato:

Verificación de la identidad del paciente (pulsera identificativa).
Comprobación de la historia clínica y el consentimiento informado firmado.
Retirada de prótesis dentales, lentillas, joyas y esmalte de uñas.
Eliminación del vello: solo si es imprescindible y con cortadora eléctrica, nunca con cuchilla, que produce microerosiones que favorecen la infección del sitio quirúrgico (protocolo IQZ).
Ducha o baño preoperatorio según el protocolo del centro; si se ha eliminado vello, siempre después del corte (IQZ).
Colocación de ropa quirúrgica y medias de compresión si están prescritas.
Colaboración con enfermería en la canalización de la vía venosa periférica y en la administración de la premedicación prescrita (la punción y la vía parenteral están excluidas de las funciones del TCAE).

Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (OMS, 2009)

La OMS estructuró la lista en tres momentos (pausas):

Entrada (Sign In): antes de la inducción anestésica. Se confirma identidad, sitio quirúrgico, procedimiento y consentimiento.
Pausa quirúrgica (Time Out): justo antes de la incisión. Todo el equipo se detiene; se confirman nombre del paciente, procedimiento, lateralidad, profilaxis antibiótica y previsión de eventos críticos.
Salida (Sign Out): antes de que el paciente salga del quirófano. Se verifica el recuento de instrumental, gasas y agujas, el etiquetado de muestras y las incidencias a comunicar en el postoperatorio.

El TCAE circulante participa activamente en el recuento de material y en la verificación de la lista.

Posiciones del paciente en quirófano

Las posiciones más evaluadas:

Decúbito supino (dorsal): la más frecuente. Cirugía abdominal, torácica, ortopédica de extremidades.
Decúbito prono (ventral): cirugía de columna, región glútea. Riesgo de presión en prominencias.
Decúbito lateral: cirugía renal, torácica lateral.
Trendelenburg: cabeza más baja que los pies. Cirugía pélvica y laparoscópica.
Anti-Trendelenburg: cabeza más alta que los pies. Cirugía de cabeza y cuello.
Litotomía: piernas elevadas en estribos. Cirugía ginecológica, urológica y colorrectal.

El TCAE debe proteger las zonas de presión y garantizar que no hay compresión nerviosa ni vascular en ninguna posición.

Prevención de infección del sitio quirúrgico

Medidas clave que debe conocer el TCAE:

No eliminar el vello de forma rutinaria; si es necesario, usar cortadora eléctrica, preferiblemente el mismo día de la cirugía (IQZ).
Mantener la normotermia del paciente: temperatura corporal por encima de 35,5 °C, idealmente por encima de 36 °C (IQZ).
Control glucémico perioperatorio.
Profilaxis antibiótica: iniciada en los 60 minutos previos a la incisión (120 minutos para vancomicina y fluoroquinolonas, por su infusión más lenta) (guía ASHP/IDSA/SIS/SHEA 2013).
Técnica aséptica estricta en la preparación del campo quirúrgico.

Postoperatorio inmediato (procedimiento del H.U. Reina Sofía, SAS)

El POE de cuidados postoperatorios del H.U. Reina Sofía distingue el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas, en la Unidad de Reanimación), el mediato (desde las 24 horas, en la unidad de hospitalización) y el tardío (tras el alta). Los cuidados los dirige la enfermera; el TCAE colabora en la vigilancia y comunica cualquier cambio:

Control de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y temperatura.
Vigilancia del nivel de consciencia y del dolor (escala EVA).
Control del apósito quirúrgico: sangrado, integridad.
Vigilancia de drenajes: permeabilidad, sin acodamientos, características y cantidad del débito; el sistema de drenaje se coloca en un lateral de la cama y las conexiones no se sellan con esparadrapo.
Control de la diuresis si el paciente lleva sonda vesical.
Posición más adecuada según el tipo de cirugía y las circunstancias del paciente.

Protocolo ERAS (GERM)

El protocolo ERAS busca reducir la respuesta al estrés quirúrgico y acelerar la recuperación. Medidas que implican al TCAE:

Ayuno abreviado según guías SEDAR (no ayuno prolongado innecesario).
Movilización precoz: el paciente debe levantarse en las primeras 24 horas tras la cirugía si es posible.
Control del dolor multimodal para facilitar la movilización.
Retirada precoz de sondas y drenajes cuando el protocolo lo permita.
Nutrición oral precoz (en cirugía abdominal, inicio en las primeras horas si hay tolerancia).

Datos numéricos y plazos que más se preguntan

Ayuno líquidos claros: 2 horas (SEDAR).
Ayuno sólidos completos: 8 horas (SEDAR).
Profilaxis antibiótica: en los 60 minutos previos a la incisión (120 min para vancomicina y fluoroquinolonas).
Categorías ASA: 6 (I a VI, más sufijo E para emergencia).
Pausas de la Lista OMS: 3 (Sign In, Time Out, Sign Out).
Movilización precoz ERAS: primeras 24 horas.
Temperatura mínima para normotermia: 35,5 °C, idealmente > 36 °C (IQZ).

Errores típicos del opositor

Confundir Sign In (antes de anestesia) con Time Out (antes de incisión). Son momentos distintos con contenidos distintos.
Creer que el TCAE obtiene el consentimiento informado: falso. Lo verifica, no lo obtiene.
Afirmar que el rasurado con cuchilla es correcto: los protocolos de prevención (IQZ, guías CDC) lo desaconsejan expresamente.
Confundir ASA IV (amenaza constante para la vida) con ASA V (moribundo sin cirugía). La diferencia es la expectativa de supervivencia sin intervención.
Pensar que el ayuno de 6 horas aplica a todos los alimentos: solo a leche no materna y comida ligera. Los sólidos con grasa requieren 8 horas.

Trucos mnemotécnicos

Ayuno SEDAR → 2-4-6-8: líquidos claros (2 h), leche materna (4 h), leche/comida ligera (6 h), sólidos completos (8 h).
ASA → “Sano, Leve, Grave, Mortal, Moribundo, Muerto cerebral”: I al VI en orden creciente de riesgo.
OMS → SIT: Sign In → Time Out → Sign Out (orden cronológico de la cirugía).
ERAS → MANO: Movilización, Ayuno abreviado, Nutrición precoz, Optimización del dolor.
Para recordar que el rasurado con cuchilla está prohibido: “la cuchilla corta la piel y abre la puerta a la infección”.

Preguntas de este test

Estas son las 9 preguntas que componen el test de este tema. Las respuestas correctas y la explicación detallada se revelan al completar el test arriba.

El Listado de Verificación Quirúrgica (checklist) de la OMS contempla tres fases de verificación. La primera fase, 'Sign In', se realiza:
- A) En la planta de hospitalización, la noche anterior a la cirugía
- B) Antes de la inducción anestésica, con el paciente presente en quirófano
- C) Después de la cirugía, antes de que el paciente salga de quirófano
- D) Una semana antes de la intervención en la consulta preanestesica
Referencia: Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (OMS, 2009) , Fase 1: Sign In (antes de la inducción anestésica)
En el preoperatorio inmediato, el TCAE debe verificar que el paciente:
- A) Ha tomado toda su medicación habitual sin excepción
- B) Lleva puestas todas sus joyas y reloj para su identificación personal
- C) Esta en ayunas según protocolo, lleva la pulsera identificativa, no porta protesis, joyas ni esmalte de unas, y tiene el consentimiento informado firmado
- D) Ha desayunado normalmente para tener energía durante la intervención
Referencia: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual Clínico de Procedimientos Generales de Enfermería , Cuidados básicos: Preparación del paciente quirúrgico
El ayuno preoperatorio recomendado actualmente para líquidos claros en adultos es de:
- A) 2 horas antes de la inducción anestésica
- B) 12 horas de ayuno absoluto para todo tipo de alimentos y líquidos
- C) No se requiere ayuno si la cirugía es con anestesia local
- D) 24 horas de ayuno total
Referencia: Guías de ayuno preoperatorio - SEDAR (Sociedad Española de Anestesiologia) , Recomendaciones de ayuno preoperatorio 2020
La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) del riesgo anestesico clasifica a los pacientes en:
- A) 2 categorías: apto y no apto para cirugía
- B) 6 categorías, desde ASA I (paciente sano) hasta ASA VI (paciente en muerte cerebral para donacion de órganos)
- C) 10 categorías numeradas según la edad del paciente
- D) 3 categorías: leve, moderado y grave
Referencia: Clasificación del estado físico de la ASA (American Society of Anesthesiologists) , ASA Physical Status Classification System
La posición quirúrgica de Trendelenburg consiste en:
- A) Decúbito prono con los brazos a lo largo del cuerpo
- B) Decúbito supino con la mesa inclinada de forma que la cabeza queda más baja que el resto del cuerpo
- C) Sentado con las piernas colgando de la mesa
- D) Lateral con la pierna superior flexionada
Referencia: Medical Subject Headings: Head-Down Tilt (término de entrada: Trendelenburg Position) , Scope note: postura tumbada con la cabeza más baja que el resto del cuerpo
La preparación del campo quirúrgico mediante rasurado de la zona operatoria, según la evidencia actual:
- A) Se usa crema depilatoria en todos los pacientes sin excepción
- B) Es obligatorio rasurar toda la superficie corporal del paciente
- C) Se recomienda el clipado o corte del vello con maquinilla eléctrica en lugar del rasurado con cuchilla, lo mas próximo posible a la cirugía
- D) Debe realizarse con cuchilla desechable la noche anterior para facilitar la cicatrizacion
Referencia: Guía CDC para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (2017) , Recomendación: Preparación del paciente - eliminación del vello
El ileo paralitico postoperatorio es una complicacion que se manifiesta por:
- A) Diarrea profusa con sangre en las primeras horas postoperatorias
- B) Fiebre alta desde las primeras horas con peritonitis
- C) Aumento exagerado de los ruidos intestinales (borborigmos)
- D) Ausencia de ruidos intestinales, distension abdominal, nauseas y ausencia de expulsión de gases
Referencia: Protocolo de cuidados postoperatorios en cirugía abdominal - Hospitales del SNS , Cap. Complicaciones postoperatorias gastrointestinales
La deambulacion precoz en el postoperatorio tiene como beneficio principal:
- A) Acelerar la cicatrizacion de la herida quirúrgica en las primeras 24 horas
- B) Eliminar la necesidad de anticoagulacion profilactica postoperatoria
- C) Reducir el dolor postoperatorio sin necesidad de analgesia
- D) Prevenir complicaciones tromboembólicas, respiratorias y favorecer la recuperación del peristaltismo intestinal
Referencia: Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) - Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) , Cap. Movilización precoz postoperatoria
La posición de litotomía se utiliza para:
- A) Intervenciones de cirugía cardiaca
- B) Exploraciones ginecológicas, partos, intervenciones ginecológicas y sondaje vesical en la mujer
- C) Drenaje postural en pacientes con neumonía
- D) Exploraciones de la columna vertebral
Referencia: Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba). Procedimiento DA-1 Tipos de posiciones , Posición ginecológica o de litotomía - Indicaciones

Test: Cuidados del paciente quirúrgico: preoperatorio, postoperatorio

Materia de estudio