Materia de estudio
Resumen del tema con citas literales de la normativa oficial. Lee los apuntes y luego pon a prueba lo que has aprendido en el test.
El Tema 6 es uno de los más recurrentes en los exámenes de Celador/a del SERGAS. El celador interactúa directamente con pacientes y documentación clínica, por lo que el tribunal valora que el opositor conozca los derechos del paciente, los límites del consentimiento y el manejo correcto de la historia clínica. La normativa de referencia es doble: la Ley estatal 41/2002 y la Ley gallega 3/2001.
Marco normativo
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002).
- Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes (DOG). Norma autonómica gallega que desarrolla y complementa la anterior en el ámbito del SERGAS.
Cuando ambas normas regulen el mismo aspecto, la Ley 41/2002 tiene carácter de legislación básica estatal (art. 1.1 Ley 41/2002). La Ley 3/2001 es anterior a la estatal; en lo que no contradiga a la básica, sigue vigente en Galicia.
Estructura del tema
El tema se articula en cinco grandes bloques:
- Autonomía del paciente y principios generales
- Derecho a la información asistencial
- Consentimiento informado
- Historia clínica
- Instrucciones previas (testamento vital)
Conceptos clave
Autonomía del paciente
El art. 2 de la Ley 41/2002 establece los principios básicos:
- Toda actuación en el ámbito sanitario requiere el consentimiento previo del paciente.
- El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles.
- El paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo excepciones legales. Esta negativa debe constar por escrito.
- El profesional tiene el deber de respetar las decisiones del paciente.
Derecho a la información asistencial
Según el art. 4 de la Ley 41/2002:
- Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
- La información se proporcionará de forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente.
- El titular del derecho a la información es el paciente. Sus familiares solo recibirán información si el paciente lo permite o si este no está en condiciones de recibirla.
Derecho a no saber: El art. 4.1 de la Ley 41/2002 reconoce expresamente el derecho del paciente a no ser informado. Debe respetarse su voluntad, dejando constancia en la historia clínica.
Información en situaciones de incapacidad: Cuando el paciente no pueda recibir la información o no pueda comprender su alcance, se informará a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho (art. 5.3 Ley 41/2002).
Consentimiento informado
Definición (art. 3 Ley 41/2002): «La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.»
Forma del consentimiento:
- Regla general: verbal (art. 8.2 Ley 41/2002).
- Por escrito en los siguientes supuestos (art. 8.2 Ley 41/2002):
- Intervención quirúrgica.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
- Procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes notorios y previsibles para la salud del paciente.
Información previa al consentimiento escrito: Según el art. 10 de la Ley 41/2002, el documento de consentimiento informado debe incluir:
- Las consecuencias relevantes de la intervención.
- Los riesgos relacionados con las circunstancias personales del paciente.
- Los riesgos probables en condiciones normales.
- Las contraindicaciones.
Revocación: El paciente puede revocar libremente su consentimiento en cualquier momento (art. 8.5 Ley 41/2002).
Consentimiento por representación (art. 9 Ley 41/2002): Procede cuando:
- El paciente no es capaz de tomar decisiones según criterio del médico.
- El paciente está incapacitado legalmente.
- El paciente es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
Para menores de 16 años: el consentimiento lo otorgan los representantes legales, aunque el menor debe ser escuchado si tiene 12 años o más.
Para mayores de 16 años: se les reconoce capacidad para consentir, salvo en actuaciones de grave riesgo, en cuyo caso los padres son informados y su opinión tenida en cuenta.
Excepciones al consentimiento (art. 9.2 Ley 41/2002): No es necesario el consentimiento cuando:
- Existe riesgo para la salud pública.
- Existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible obtener su autorización.
Historia clínica
Definición (art. 3 Ley 41/2002): «El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.»
Contenido mínimo (art. 15 Ley 41/2002):
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- Autorización de ingreso.
- Informe de urgencias.
- Anamnesis y exploración física.
- Evolución.
- Órdenes médicas.
- Hoja de interconsulta.
- Informes de exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado.
- Informe de anestesia.
- Informe de quirófano o de registro del parto.
- Informe de anatomía patológica.
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfico de constantes.
- Informe clínico de alta.
Uso de la historia clínica (art. 16 Ley 41/2002):
- Uso principal: asistencia sanitaria del paciente.
- Usos secundarios (con garantías): epidemiología, salud pública, investigación, docencia, inspección y planificación sanitaria.
- El personal de administración y gestión solo accede a los datos de identificación, no a los datos clínicos.
Conservación (art. 17 Ley 41/2002):
- Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica.
- Mínimo: 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
- La documentación que afecte a menores se conservará hasta que el menor cumpla la mayoría de edad más 5 años.
Acceso del paciente (art. 18 Ley 41/2002):
- El paciente tiene derecho de acceso a su historia clínica.
- Puede obtener copia de los datos que figuren en ella.
- El derecho de acceso puede limitarse cuando existan anotaciones subjetivas de los profesionales o cuando el conocimiento de la información pueda perjudicar a terceros.
Instrucciones previas
Definición (art. 11 Ley 41/2002): Documento por el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o sus órganos.
- Se designa un representante para que actúe como interlocutor ante el médico o el equipo sanitario.
- Las instrucciones previas no serán aplicadas cuando sean contrarias al ordenamiento jurídico, a la buena práctica clínica o no correspondan al supuesto de hecho previsto por el interesado.
- Deben formalizarse mediante documento escrito.
- En Galicia se inscribe en el Registro gallego de instrucciones previas (art. 5 Ley 3/2001 y desarrollo reglamentario posterior).
Datos numéricos y plazos que más se preguntan
- 5 años: plazo mínimo de conservación de la historia clínica desde el alta (art. 17.1 Ley 41/2002).
- 16 años: edad a partir de la cual el menor puede consentir por sí mismo con carácter general (art. 9.3 Ley 41/2002).
- 12 años: edad a partir de la cual el menor debe ser escuchado, aunque no decide (art. 9.3 Ley 41/2002).
- 18 años: edad mínima para otorgar instrucciones previas (art. 11.1 Ley 41/2002).
- Consentimiento escrito: obligatorio en intervención quirúrgica, procedimientos invasores y riesgos notorios (art. 8.2 Ley 41/2002).
Errores típicos del opositor
- Confundir que el consentimiento siempre debe ser escrito: la regla general es verbal; el escrito es la excepción.
- Creer que los familiares tienen derecho automático a la información: el titular es el paciente; los familiares solo acceden si el paciente lo autoriza o no puede recibir la información.
- Pensar que las instrucciones previas siempre se aplican: no se aplican si son contrarias al ordenamiento jurídico o a la buena práctica clínica (art. 11.3 Ley 41/2002).
- Confundir el plazo de conservación: son 5 años desde el alta, no desde la apertura de la historia.
- Atribuir al celador funciones de información clínica: el celador nunca informa sobre diagnósticos ni tratamientos; esa función corresponde al personal sanitario.
Trucos mnemotécnicos
- “5 años de ALTA” → conservación mínima de la historia clínica desde el alta.
- “16 decide, 12 opina” → a los 16 el menor consiente; a los 12 solo se le escucha.
- “Verbal es la regla, escrito es la excepción” → para no confundir la forma del consentimiento.
- “IP = 18 + escrito + representante” → Instrucciones Previas: mayoría de edad, documento escrito y posibilidad de designar representante.
- “El celador mueve, no informa” → el celador traslada pacientes y documentación, pero nunca facilita información clínica.