Test: Autonomia del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacion y documentacion clinica. El consentimiento informado. La historia clinica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, LAP) es una de las normas más preguntadas en las oposiciones de Celador del SERMAS. Regula los derechos del paciente frente al sistema sanitario y establece obligaciones concretas para los profesionales. El celador, como parte del equipo sanitario, debe conocer sus principios para actuar con respeto a la dignidad y la voluntad del paciente.

Marco normativo

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• Deroga expresamente el artículo 10 (salvo el apartado 4), el artículo 11 y el artículo 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (art. 1 LAP, disposición derogatoria).
• Tiene carácter de legislación básica estatal (art. 149.1.1.ª y 149.1.16.ª CE).

Estructura del tema

La LAP se organiza en torno a tres grandes bloques:

1. Principios básicos y derecho a la información asistencial.
2. El consentimiento informado.
3. La documentación clínica y la historia clínica.

Conceptos clave

Principios básicos (art. 2 LAP)

• La dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientan toda la actividad sanitaria.
• Todo paciente tiene derecho a decidir libremente, tras recibir información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
• Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo excepciones legales. Debe dejarse constancia por escrito.
• Los profesionales tienen el deber de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Derecho a la información asistencial (arts. 4 y 5 LAP)

• Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre su salud (art. 4.1 LAP).
• La información es verbal como regla general, pero debe dejarse constancia escrita en la historia clínica (art. 4.1 LAP).
• El paciente puede renunciar a recibir información. La renuncia debe respetarse y constar en la historia clínica (art. 4.1 LAP).
• El titular del derecho a la información es el paciente. También se informará a las personas vinculadas a él en la medida en que el paciente lo permita (art. 5.1 LAP).
• Si el paciente carece de capacidad para entender la información, se informará a su representante legal (art. 5.3 LAP).
• El médico puede limitar la información al paciente cuando, a su juicio, sea perjudicial para su salud: es el llamado privilegio terapéutico o limitación de la información (art. 5.4 LAP). Esta limitación debe constar en la historia clínica.

Derecho a la intimidad (art. 7 LAP)

• Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud.
• Nadie puede acceder a esos datos sin previa autorización amparada por la ley.

El consentimiento informado (arts. 8, 9 y 10 LAP)

Regla general (art. 8 LAP)

• Toda actuación en el ámbito de la salud requiere el consentimiento libre y voluntario del afectado.
• El consentimiento es verbal como regla general (art. 8.2 LAP).
• El consentimiento debe ser escrito en los siguientes casos (art. 8.2 LAP):
  • Intervención quirúrgica.
  • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
  • En general, procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Información previa al consentimiento (art. 10 LAP)

El facultativo debe informar al paciente sobre:

• Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
• Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
• Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y el estado de la ciencia.
• Las contraindicaciones.

Límites del consentimiento informado (art. 9 LAP)

Se puede prescindir del consentimiento en los siguientes supuestos:

• Riesgo para la salud pública (art. 9.2.a LAP): cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.
• Riesgo inmediato grave (art. 9.2.b LAP): cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o personas vinculadas de hecho.

Consentimiento por representación (art. 9.3 LAP)

Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes casos:

• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación.
• Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
• Cuando el paciente menor de 16 años no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

Menores entre 16 y 17 años (art. 9.4 LAP):

• No cabe prestar el consentimiento por representación.
• El menor de 16 y 17 años presta el consentimiento por sí mismo.
• En caso de actuación de grave riesgo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta.

Instrucciones previas / Voluntades anticipadas (art. 11 LAP)

• Toda persona mayor de edad, capaz y libre, puede manifestar anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud para cuando no pueda expresarla por sí misma.
• También puede designar un representante para que actúe como interlocutor con el médico.
• Las instrucciones previas no serán aplicadas cuando sean contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis o no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto (art. 11.3 LAP).
• Deben constar en el Registro nacional de instrucciones previas (art. 11.5 LAP).

La historia clínica (arts. 14 a 19 LAP)

Definición y contenido (art. 14 LAP)

• La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos.
• Debe tener un número de historia único por cada paciente en cada centro (art. 14.2 LAP).

Usos de la historia clínica (art. 16 LAP)

• Uso asistencial: los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica (art. 16.1 LAP).
• Usos adicionales: epidemiología, salud pública, investigación, docencia, inspección, judiciales y otros (art. 16.3 LAP). En estos casos, el acceso debe preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los clínicos.

Derechos del paciente sobre la historia clínica (art. 15 y 18 LAP)

• El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de su historia clínica (art. 18.1 LAP).
• Los centros sanitarios tienen la obligación de facilitar ese acceso.
• El derecho de acceso del paciente no puede ejercerse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en la historia clínica, ni en perjuicio del derecho de los profesionales a la reserva de sus anotaciones subjetivas (art. 18.3 LAP).

Conservación de la historia clínica (art. 17 LAP)

• Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica.
• La conservación mínima es de 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1 LAP).
• La documentación clínica puede destruirse pasado ese plazo, salvo que se conserve en soporte que garantice su autenticidad y reproducción.

Datos numéricos y plazos que más se preguntan

• Mayoría de edad para instrucciones previas: 18 años (art. 11.1 LAP).
• Edad de corte para consentimiento por representación: 16 años (art. 9.3 y 9.4 LAP).
• Conservación mínima de la historia clínica: 5 años desde el alta (art. 17.1 LAP).
• El consentimiento es verbal como regla general y escrito en intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasores y procedimientos de riesgo notable (art. 8.2 LAP).

Errores típicos del opositor

• Confundir el titular de la información (el paciente, art. 5.1) con las personas que pueden ser informadas (familiares, solo si el paciente lo permite).
• Creer que el consentimiento informado es siempre escrito: solo lo es en los supuestos del art. 8.2 LAP.
• Confundir la edad de 16 años (consentimiento propio del menor) con la de 18 años (instrucciones previas).
• Pensar que las instrucciones previas son siempre vinculantes: no lo son cuando contradicen la lex artis o el ordenamiento jurídico (art. 11.3 LAP).
• Olvidar que el plazo de conservación de la historia clínica es desde el alta, no desde la apertura del expediente.

Trucos mnemotécnicos

• “5 años desde el ALTA”: la A de Alta y la A de cinco (cinco tiene cinco letras) → conservación mínima de historia clínica.
• “16 decide, 18 anticipa”: con 16 el menor decide por sí mismo; con 18 se pueden dejar instrucciones previas.
• “VERBAL es la regla, ESCRITO es la excepción”: recuerda que tanto la información (art. 4.1) como el consentimiento (art. 8.2) son verbales salvo los casos expresamente previstos.
• “Riesgo público o riesgo inmediato”: los dos únicos supuestos del art. 9.2 en que se puede actuar sin consentimiento.