Materia de estudio
Resumen del tema con citas literales de la normativa oficial. Lee los apuntes y luego pon a prueba lo que has aprendido en el test.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es norma de referencia obligada en las oposiciones del SAS. Para el Celador, su conocimiento es esencial porque regula el trato al paciente, el acceso a su información y el manejo de la historia clínica, tareas que el Celador apoya directamente en su actividad diaria.
Marco normativo
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Orden de 5 de julio de 1971, por la que se aprueba el Reglamento General para el Régimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (aplicable en lo que no contradiga la normativa posterior).
- Ambas normas conviven en el temario del SAS: la Ley 41/2002 es la norma moderna y de rango superior; la Orden de 1971 aporta el marco histórico de la documentación hospitalaria.
Estructura y objeto de la Ley 41/2002
La Ley 41/2002 se estructura en ocho capítulos y regula:
- El derecho a la información sanitaria.
- El consentimiento informado.
- La intimidad y confidencialidad.
- La historia clínica.
- Las instrucciones previas (voluntades anticipadas).
Su ámbito de aplicación (art. 2) abarca a todos los centros y servicios sanitarios públicos y privados del territorio nacional.
Principios básicos (art. 2)
- La dignidad de la persona y el respeto a la autonomía de su voluntad son el eje de toda actuación sanitaria.
- Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el consentimiento previo del paciente.
- El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles.
- El paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo excepciones legales; debe dejarse constancia por escrito.
- La información es un derecho del paciente y un deber del profesional.
Conceptos clave
Información clínica (arts. 3, 4 y 5)
- Información clínica: todo dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona o la atención sanitaria recibida.
- El titular del derecho a la información es el paciente (art. 5.1).
- La información se dará también a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita (art. 5.1).
- El paciente puede renunciar a recibir información (art. 4.1). Esta renuncia debe constar por escrito.
- La información debe ser verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del paciente (art. 4.2).
El médico responsable (art. 3)
Es el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente. Es distinto del equipo asistencial.
Consentimiento informado (arts. 8, 9 y 10)
- Regla general: el consentimiento es verbal (art. 8.2).
- Debe prestarse por escrito en los siguientes casos (art. 8.2):
- Intervención quirúrgica.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
- Procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
- El consentimiento puede revocarse libremente en cualquier momento (art. 8.5).
- El documento de consentimiento informado debe contener información suficiente sobre el procedimiento y sus riesgos (art. 10).
Límites del consentimiento informado (art. 9)
El facultativo puede actuar sin consentimiento en dos supuestos:
- Riesgo para la salud pública (autoridad sanitaria).
- Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible obtener su consentimiento.
Consentimiento por representación (art. 9.3)
Se otorga por representación cuando:
- El paciente no es capaz de tomar decisiones según criterio del médico.
- El paciente está incapacitado legalmente.
- El paciente es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
Menores de edad:
- Con 16 años cumplidos: no cabe el consentimiento por representación con carácter general; el menor presta su propio consentimiento (art. 9.4). Excepción: actuaciones de grave riesgo, donde los padres son informados y su opinión es tenida en cuenta.
- Menores de 16 años: consienten los representantes legales, escuchando al menor si tiene 12 años cumplidos (art. 9.3.c).
Instrucciones previas (art. 11)
- También llamadas voluntades anticipadas o testamento vital.
- Documento por el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud para cuando no pueda expresarse por sí misma.
- Puede designar un representante para que actúe como interlocutor con el médico.
- Las instrucciones previas no serán aplicadas cuando sean contrarias al ordenamiento jurídico o a la buena práctica clínica (art. 11.3).
- Cada comunidad autónoma regula su registro; en Andalucía existe el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas.
La historia clínica (arts. 14 a 19)
Definición (art. 14)
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Contenido mínimo (art. 15)
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
- Autorización de ingreso.
- Informe de urgencias.
- Anamnesis y exploración física.
- Evolución.
- Órdenes médicas.
- Hoja de interconsulta.
- Informes de exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado.
- Informe de anestesia.
- Informe de quirófano o de registro del parto.
- Informe de anatomía patológica.
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfico de constantes.
- Informe clínico de alta.
Uso de la historia clínica (art. 16)
- Uso principal: asistencial (los profesionales que atienden al paciente).
- Usos secundarios permitidos: epidemiología, salud pública, investigación, docencia, inspección, planificación sanitaria, evaluación y gestión de servicios.
- El acceso a la historia clínica con fines distintos al asistencial debe estar motivado y preservar los datos de identificación del paciente cuando sea posible (disociación de datos).
Derechos del paciente sobre su historia clínica (art. 18)
- El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de su historia clínica.
- Pueden limitarse los datos aportados por terceros en interés terapéutico del paciente.
- Los profesionales que han participado en la elaboración tienen también derecho de acceso.
- Los centros sanitarios regulan el acceso de otros profesionales por razones de gestión.
Conservación de la historia clínica (art. 17)
- Los centros sanitarios tienen obligación de conservar la documentación clínica.
- Plazo mínimo: 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
- No obstante, deben conservarse durante más tiempo cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del sistema sanitario.
La Orden de 5 de julio de 1971
Esta norma reguló históricamente el funcionamiento de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social. En lo que respecta al Celador, establece el marco de la documentación hospitalaria y las obligaciones de custodia. Aunque ha sido ampliamente superada por la Ley 41/2002, sigue siendo referencia en el temario del SAS para preguntas sobre el historial clínico y el archivo de documentación.
Datos numéricos y plazos que más se preguntan
- Mayoría de edad para consentir: 16 años (art. 9.4 Ley 41/2002).
- Edad mínima para ser escuchado en el consentimiento por representación: 12 años (art. 9.3.c).
- Conservación mínima de la historia clínica: 5 años desde el alta (art. 17.1).
- Instrucciones previas: solo pueden otorgarlas personas mayores de edad (art. 11.1).
- Consentimiento escrito obligatorio: 3 supuestos del art. 8.2 (cirugía, procedimientos invasores, riesgo notorio).
Errores típicos del opositor
- Confundir información (derecho del paciente, art. 4) con consentimiento (acto del paciente, art. 8). Son derechos distintos.
- Creer que el consentimiento siempre debe ser escrito: la regla general es verbal; el escrito es la excepción.
- Confundir la edad de 16 años (consentimiento propio) con la de 18 años (mayoría de edad civil general).
- Pensar que las instrucciones previas son siempre vinculantes: no se aplican si contradicen el ordenamiento jurídico o la buena práctica clínica (art. 11.3).
- Confundir el plazo de conservación de 5 años con plazos de otras normas administrativas.
Trucos mnemotécnicos
- “VERI-COM-ADE”: la información debe ser VERdadera, COMprensible y ADEcuada (art. 4.2).
- “16 decide, 12 opina”: con 16 años el menor consiente; con 12 años el menor es escuchado.
- “5 años en el archivo”: plazo mínimo de conservación de la historia clínica = 5 años desde el alta.
- “Escrito en 3 casos”: quirúrgico, invasor, riesgo notorio → consentimiento por escrito.
- “Las instrucciones previas tienen límites”: si van contra la ley o la buena práctica, no se aplican.