Ley 41/2002 de autonomía del paciente: derechos, historia clínica — Test y apuntes Celador SAS (Tema 9)

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es norma de referencia obligada en las oposiciones del SAS. Para el Celador, su conocimiento es esencial porque regula el trato al paciente, el acceso a su información y el manejo de la historia clínica, tareas que el Celador apoya directamente en su actividad diaria.

Marco normativo

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Orden de 5 de julio de 1971, por la que se aprueba el Estatuto de Personal no Sanitario al Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. Sus funciones del celador (art. 14.2) siguen aplicándose en tanto cada servicio de salud no las regule (disposición transitoria sexta.1.b de la Ley 55/2003).
La Ley 41/2002 regula la documentación clínica; la Orden de 1971 solo interesa aquí porque entre las funciones del celador está conducir documentos y correspondencia que le confíen sus superiores (art. 14.2, función 1.ª).

Estructura y objeto de la Ley 41/2002

La Ley 41/2002 se estructura en ocho capítulos y regula:

El derecho a la información sanitaria.
El consentimiento informado.
La intimidad y confidencialidad.
La historia clínica.
Las instrucciones previas (voluntades anticipadas).

Su ámbito de aplicación (art. 2) abarca a todos los centros y servicios sanitarios públicos y privados del territorio nacional.

Principios básicos (art. 2)

La dignidad de la persona y el respeto a la autonomía de su voluntad son el eje de toda actuación sanitaria.
Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el consentimiento previo del paciente.
El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles.
El paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo excepciones legales; debe dejarse constancia por escrito.
La información es un derecho del paciente y un deber del profesional.

Conceptos clave

Información clínica (arts. 3, 4 y 5)

Información clínica: todo dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona o la atención sanitaria recibida.
El titular del derecho a la información es el paciente (art. 5.1).
La información se dará también a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita (art. 5.1).
El paciente puede renunciar a recibir información (art. 4.1). Esta renuncia debe constar por escrito.
La información debe ser verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del paciente (art. 4.2).

El médico responsable (art. 3)

Es el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente. Es distinto del equipo asistencial.

Consentimiento informado (arts. 8, 9 y 10)

Regla general: el consentimiento es verbal (art. 8.2).
Debe prestarse por escrito en los siguientes casos (art. 8.2):
- Intervención quirúrgica.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
- Procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
El consentimiento puede revocarse libremente en cualquier momento (art. 8.5).
El documento de consentimiento informado debe contener información suficiente sobre el procedimiento y sus riesgos (art. 10).

Límites del consentimiento informado (art. 9)

El facultativo puede actuar sin consentimiento en dos supuestos:

Riesgo para la salud pública (autoridad sanitaria).
Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible obtener su consentimiento.

Consentimiento por representación (art. 9.3)

Se otorga por representación cuando:

El paciente no es capaz de tomar decisiones según criterio del médico.
El paciente está incapacitado legalmente.
El paciente es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

Menores de edad:

Con 16 años cumplidos: no cabe el consentimiento por representación con carácter general; el menor presta su propio consentimiento (art. 9.4). Excepción: actuaciones de grave riesgo, donde los padres son informados y su opinión es tenida en cuenta.
Menores de 16 años: consienten los representantes legales, escuchando al menor si tiene 12 años cumplidos (art. 9.3.c).

Instrucciones previas (art. 11)

También llamadas voluntades anticipadas o testamento vital.
Documento por el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud para cuando no pueda expresarse por sí misma.
Puede designar un representante para que actúe como interlocutor con el médico.
Las instrucciones previas no serán aplicadas cuando sean contrarias al ordenamiento jurídico o a la buena práctica clínica (art. 11.3).
Cada comunidad autónoma regula su registro; en Andalucía existe el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas.

La historia clínica (arts. 14 a 19)

Definición (art. 14)

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Contenido mínimo (art. 15)

Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
Autorización de ingreso.
Informe de urgencias.
Anamnesis y exploración física.
Evolución.
Órdenes médicas.
Hoja de interconsulta.
Informes de exploraciones complementarias.
Consentimiento informado.
Informe de anestesia.
Informe de quirófano o de registro del parto.
Informe de anatomía patológica.
Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Aplicación terapéutica de enfermería.
Gráfico de constantes.
Informe clínico de alta.

Uso de la historia clínica (art. 16)

Uso principal: asistencial (los profesionales que atienden al paciente).
Usos secundarios permitidos: epidemiología, salud pública, investigación, docencia, inspección, planificación sanitaria, evaluación y gestión de servicios.
El acceso a la historia clínica con fines distintos al asistencial debe estar motivado y preservar los datos de identificación del paciente cuando sea posible (disociación de datos).

Derechos del paciente sobre su historia clínica (art. 18)

El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de su historia clínica.
Pueden limitarse los datos aportados por terceros en interés terapéutico del paciente.
Los profesionales que han participado en la elaboración tienen también derecho de acceso.
Los centros sanitarios regulan el acceso de otros profesionales por razones de gestión.

Conservación de la historia clínica (art. 17)

Los centros sanitarios tienen obligación de conservar la documentación clínica.
Plazo mínimo: 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
No obstante, deben conservarse durante más tiempo cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del sistema sanitario.

La Orden de 5 de julio de 1971

Esta Orden aprobó el Estatuto de Personal no Sanitario de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. No regula la historia clínica ni su archivo (materia de la Ley 41/2002). En relación con este tema, su art. 14.2 atribuye al celador tramitar o conducir documentos, correspondencia u objetos que le confíen sus superiores (función 1.ª) y le obliga a abstenerse de hacer comentarios con familiares y visitantes sobre diagnósticos, exploraciones y tratamientos (función 22.ª).

Datos numéricos y plazos que más se preguntan

Mayoría de edad para consentir: 16 años (art. 9.4 Ley 41/2002).
Edad mínima para ser escuchado en el consentimiento por representación: 12 años (art. 9.3.c).
Conservación mínima de la historia clínica: 5 años desde el alta (art. 17.1).
Instrucciones previas: solo pueden otorgarlas personas mayores de edad (art. 11.1).
Consentimiento escrito obligatorio: 3 supuestos del art. 8.2 (cirugía, procedimientos invasores, riesgo notorio).

Errores típicos del opositor

Confundir información (derecho del paciente, art. 4) con consentimiento (acto del paciente, art. 8). Son derechos distintos.
Creer que el consentimiento siempre debe ser escrito: la regla general es verbal; el escrito es la excepción.
Confundir la edad de 16 años (consentimiento propio) con la de 18 años (mayoría de edad civil general).
Pensar que las instrucciones previas son siempre vinculantes: no se aplican si contradicen el ordenamiento jurídico o la buena práctica clínica (art. 11.3).
Confundir el plazo de conservación de 5 años con plazos de otras normas administrativas.

Trucos mnemotécnicos

“VERI-COM-ADE”: la información debe ser VERdadera, COMprensible y ADEcuada (art. 4.2).
“16 decide, 12 opina”: con 16 años el menor consiente; con 12 años el menor es escuchado.
“5 años en el archivo”: plazo mínimo de conservación de la historia clínica = 5 años desde el alta.
“Escrito en 3 casos”: quirúrgico, invasor, riesgo notorio → consentimiento por escrito.
“Las instrucciones previas tienen límites”: si van contra la ley o la buena práctica, no se aplican.

Preguntas de este test

Estas son las 10 preguntas que componen el test de este tema. Las respuestas correctas y la explicación detallada se revelan al completar el test arriba.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, tiene carácter de:
- A) Ley autonómica aplicable solo en las comunidades que la ratifiquen
- B) Un real decreto-ley aprobado por el Gobierno sin intervención parlamentaria
- C) Ley orgánica que requiere mayoría absoluta para su aprobación
- D) Ley básica estatal, aplicable en todo el territorio nacional como regulación mínima que las comunidades autónomas pueden desarrollar
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Disposición final primera
Según el artículo 14 de la Ley 41/2002, la historia clínica se define como:
- A) El consentimiento informado firmado por el paciente
- B) El documento que recoge únicamente los datos administrativos del paciente (nombre, DNI, dirección)
- C) El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial
- D) El informe de alta que recibe el paciente al ser dado de alta hospitalaria
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 14
Según el artículo 15 de la Ley 41/2002, el contenido mínimo de la historia clínica incluye, entre otros documentos:
- A) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística, la anamnesis y exploración física, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes de exploración complementaria, el consentimiento informado y el informe de alta
- B) Únicamente el nombre del paciente y la fecha de ingreso
- C) Solo los documentos que el medico considere oportunos
- D) Exclusivamente las radiografias y análisis de laboratorio
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 15
Según la Ley 41/2002, el derecho de acceso a la historia clínica por parte del paciente:
- A) Requiere siempre autorización judicial previa
- B) Solo se permite si el paciente paga una tasa administrativa
- C) No existe; la historia clínica es propiedad exclusiva del centro sanitario
- D) Se reconoce como derecho del paciente, pudiendo acceder a la documentación de la historia clínica y obtener copia de los datos que figuran en ella, con ciertas limitaciones respecto a las anotaciones subjetivas de los profesionales
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 18
Según el artículo 17 de la Ley 41/2002, los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica:
- A) Durante un mínimo de cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial
- B) Hasta que el paciente solicite su destrucción
- C) Indefinidamente y sin posibilidad de destrucción
- D) Solo un ano después del alta del paciente
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 17.1
Según la Ley 41/2002, el titular del derecho a la información asistencial es:
- A) El paciente, y también las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita
- B) El medico que decide a quien informa según su criterio profesional
- C) Exclusivamente la familia del paciente
- D) Cualquier persona que lo solicite al centro sanitario
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 5
El informe de alta hospitalaria, según la Ley 41/2002:
- A) Solo se entrega si el paciente lo solicita por escrito
- B) Es un derecho del paciente, que tiene derecho a recibirlo al finalizar el proceso asistencial, conteniendo los datos mas relevantes del episodio
- C) Únicamente se emite en caso de hospitalización, no en urgencias
- D) Es un documento opcional que el hospital puede o no entregar
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 20
Según la Ley 41/2002, la información clínica del paciente es confidencial y el acceso a la historia clínica con fines judiciales:
- A) Requiere el consentimiento previo y escrito del paciente en todos los casos
- B) Se permite sin restricciones a cualquier juez o tribunal que lo solicite
- C) No se permite bajo ninguna circunstancia
- D) Se rige por lo dispuesto en la legislación procesal, debiendo limitarse a los datos estrictamente necesarios para el caso concreto
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 16.3
Según el artículo 2 de la Ley 41/2002, uno de los principios básicos de la ley es:
- A) La prioridad de los intereses del centro sanitario sobre los del paciente
- B) La competencia exclusiva del Estado en materia de información sanitaria sin margen para las CCAA
- C) La obligación del paciente de someterse a cualquier tratamiento prescrito por su medico
- D) La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente , Art. 2.1
En relación con el celador y la historia clínica del paciente, según la Ley 41/2002 y la normativa de protección de datos:
- A) El celador no tiene ninguna relación con la historia clínica y nunca entra en contacto con ella
- B) El celador tiene acceso libre a todas las historias clínicas del hospital
- C) El celador puede leer la historia clínica del paciente si le resulta de interés personal
- D) El celador puede transportar la historia clínica entre servicios como parte de sus funciones, pero tiene el deber de confidencialidad sobre cualquier información que pueda conocer, sin acceder a su contenido
Referencia: Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Orden de 5 de julio de 1971 , Art. 7 y 16 Ley 41/2002; Art. 14.2 Orden 1971

Test: Ley 41/2002 de autonomía del paciente: derechos, historia clínica

Materia de estudio